solutio plasenta

2.1.   Definisi
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasentadari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunyayakni sebelum anak lahir.
2.2.   Klasifikasi
Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja (ruptura sinus marginalis), dapat pula terlepas lebih luas (solusio parsialis), atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta terlepas (solusio plasenta totalis). Perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan merembes anatara plasenta dan miometrium untuk seterusnya menyelinap di bawah selaput ketuban dan akhirnya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina (revealed hemorrhage). Akan tetapi, ada kalanya, walaupun jarang, perdarahan tersebut tidak keluar melalui vagina (concealed hemorrhage) jika
-          Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim
-          Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim
-          Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah ketuban pecah karenanya
-          Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim.
Dalam klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran klinik sesuai dengan luasnya permukaan plasenta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, solusio plasenta sedang dan solusio plasenta berat. Yang ringan biasanya baru di ketahui setelah plasenta lahir dengan adanya hematoma yang tidak luas pada permukaan maternal atau adanya ruptura sinus marginalis. Pembagian secara klinik ini baru definitif bila ditinjau retrospektif karena solusio plasenta sifatnya berlangsung progresif yang berarti solusio plasenta yang ringan bisa berkembang mejadi lebih berat dari wktu ke wktu. Keadaan umum penderita bisa menjadi buruk apabila perdarahannya cukup banyak pada kategori concealed hemorrhage.
2.2.1. Solusio placenta ringan
Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25% tetapi atau ada yang menyebutkan kurang dari 1/6 bagian. Jumlah darah yang keluar biasanya kurang dari 250 ml. Tumpahkan darah yang keluar terlihat seperti pada haid bervariasi dari sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak. Gejala-gejala perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warba darah yang kehitaman. Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada.
2.2.2. Solusio placenta sedang
Luas plasenta yang terlepas telah melebihi 25%, tetapi belum mencapai separuhnya (50%). Jumlah darah yang keluar biasanya kurang dari 250 ml tetapi belum mencapai 1.000 ml. Umumnya pertumpahan darah terjadi ke luar dan ke dalam bersama-sama. Gejala-gejala dan tanda-tanda sudah jelas seperti rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin menjadi cepat, hipotensi dan takikardia
2.2.3. Solusio placenta berat
Luas plasenta yang terlepas telah melebihi 50%, dan jumlah darah yang keluar telah mencapai 1.000 ml atau lebih. Pertumpahan darah bisa terjadi ke luar dan kedalam bersama-sama. Gejala-gejala dan tanda-tanda klinik jelas, keadaan umum penderita buruk disertai syok, dan hampir semua janinnya telah meninggal. Komplikasi koagulopati dan gagal ginjal yang ditandai pada oliguri biasanya telah ada.
Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda klinisnya, sesuai derajat terlepasnya plasenta. Pada solusio placenta, darah dari tempat pelepasan mencari jalan keluar antara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari serviks dan terjadi solusio placenta dengan pendarahan keluar / tampak. Kadang-kadang darah tidak keluar tapi berkumpul di belakang placenta membentuk hematom retroplasenta. Perdarahan ini disebut perdarahan ke dalam/tersembunyi. Kadang-kadang darah masuk ke dalam ruang amnion sehingga perdarahan teteap bersembunyi.
2.3.   Etiologi
Penyebab primer belum diketahui pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi.
2.3.1. Faktor kardio-reno-vaskuler
Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan.
2.3.2. Faktor trauma

• Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.
• Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan
• Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.

2.3.3.   Faktor paritas ibu
Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Beberapa penelitian menerangkan bahwa  makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium
2.3.4.   Faktor usia ibu
Makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun.
2.3.5.      Leiomioma uteri (uterine leiomyoma)
yang hamil dapat menyebabkan silusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma.
2.3.6.      Faktor pengunaan kokain
Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin yang bertanggung jawab atas terjadinya vasospasmepembuluh darah uterus dan berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif
2.3.7.      Faktor kebiasaan merokok
Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya
2.3.8.      Riwayat solusio plasenta sebelumnya
Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta
2.3.9.      Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain^.
2.4.      Patofisiologi
Terjadinya solusio plasenta dipicu oleh perdarahan ke dalam desidua basalis yang kemudian terbelah dan meningkatkan lapisan tipis yang melekat pada mometrium sehingga terbentuk hematoma desidual yang menyebabkan pelepasan, kompresi dan akhirnya penghancuran plasenta yang berdekatan dengan bagian tersebut.
Ruptur pembuluh arteri spiralis desidua menyebabkan hematoma retro plasenta yang akan memutuskan lebih banyak pembuluh darah, hingga pelepasan plasenta makin luas dan mencapai tepi plasenta, karena uterus tetap berdistensi dengan adanya janin, uterus tidak mampu berkontraksi optimal untuk menekan pembuluh darah tersebut. Selanjutnya darah yang mengalir keluar dapat melepaskan selaput ketuban.
Sesungguhnya solusio plasentra merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula dari suatu keadan yang mampu memisahkan vili-vili korialis plasenta dari tempat implantasinya pada desidua basalis sehingga terjadi perdarahan. Oleh karena itu patosiologinya bergantung pada etilogi. Pada trauma abdomen etiologinya jelas karena robeknya pembuluh darah desidua.
Dalam banyak kejadian perdarahan berasal dari kematian sel (apoptosis) yang disebabkan oleh iskemia dan hipoksia. Semua penyakit ibu yang dapat meneyebabkan pembekuan trombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam vaskular vili dapat berujung kepada iskemia dan hipoksia setempat yang menyebabkan kematian sejumlah sel dan mengakibatkan perdarahan sebagai hasil akhir. Perdarahan tersebut menyebabkan desidua basalis terlepas kecuali selapisan tipis yang tetap melekat pada miometrium. Dengan demikian, pada tingkat permulaan sekali dari proses terdiri ataspembentukab hematom yang bisa menyebabkan pelepasan yang lebih luas, kompresi dan kerusakan pada bagian plasenta kecuali terdapat hematom pada bagian belakang plasenta yang baru lahir. Dalam beberapa kejadian pembentukan hematom retroplasenta disebabkan oleh putusnya arteria spiralis dalam desidua. Hematoma retroplasenta mempengaruhi penyampaian nutrisi dan oksigen dari sirkulasi maternal/plasenta ke sirkulasi janin. Hematoma yang terbentuk dengan cepat meluas dan melepaskan plasenta lebih luas/banyak sampai ke pinggirnya sehingga darah yang keluar merembes antara selaput ketuban dan miometrium untuk selanjutnya keluar melalui serviks ke vagina (revealed hemorrhage). Perdarahan tidak bisa berhenti karena uterus yang lagi mengandung tidak mampu berkontraksi untuk menjepit pembuluh arteria spiralis yang terputus. Walaupun jarang, terdapat perdarahan tinggal terperangkap di dalam uterus (concealed hemorrhage).
2.5.            Gambaran Klinik
Gambaran klinik penderita solusio plasenta bervariasi sesuai dengan berat ringannya atau luas permukaan maternal plasenta yang terlepas. Belum ada uji coba yang khas untuk menentukan diagnosisnya. Gejala dan tanda klinisnya yang klasik dari solusio plasenta adalah terjadinya perdarahan yang berwarna tua keluar melalui vagina (80% kasus), rasa nyeri perut dan uterus tegang terus-menerus mirip his partus prematurus. Sejumlah penderita bahkan tidak menunjukkan tanda atau gejala klasik, gejala yang lahir mirip tanda persalinan prematur saja. Oleh karena itu, kewaspadaan atau kecurigaan yang tinggi diperlukan dari pihak pemeriksa.
2.5.1.   Solusio plasenta ringan
Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung.
2.5.2.   Solusio plasenta sedang
Dalam hal ini plasenta terlepas lebih dari 1/4  bagian, tetapi belum 2/3 luas permukaan Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar untuk diraba. Jika janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi,walaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat.
2.5.3.      Solusio plasenta berat
Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan pada pembekuan darah dan kelainan/gangguan fungsi ginjal
2.6.            Diagnosis
2.6.1.       Anamnesis

• Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut
• Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong(non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman
• Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti
• Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang.
• Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

2.6.2.      Inspeksi

• Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
• Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.
• Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).

2.6.3.      Palpasi

• Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
• Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his.
• Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.
• Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.

2.6.4.      Auskultasi
Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila DJJ terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari 1/3 bagian.
2.6.5.      Pemeriksaan dalam

• Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.
• Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang.
• Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta

2.6.6.      Pemeriksaan umum
Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi akan turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat dan kecil
2.6.7.      Pemeriksaan laboratorium

• Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit.
• Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah hipofibrinogenemia

2.6.8.      Pemeriksaan plasenta.
Plasenta biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter.
2.6.9.      Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)
Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :Terlihat daerah terlepasnya plasenta, Janin dan kandung kemih ibu, Darah, Tepian plasenta.
2.7.            Komplikasi
2.7.1.      Syok perdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III . Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat ^(1,10,17)
2.7.2.      Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. ^(1,2)
2.7.3.      Kelainan pembekuan darah
Kelainan pembekuan darah biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia.
2.7.4.      Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire)
Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire
2.8.            Prognosis
Solusio plasenta mempunyai prognosis yang buruk baik bagi ibu hamil dan lebih buruk lagi bagi janin. Solusio plasenta ringan masih mempunyai prognosis yang baik bagi ibu dan janin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya rendah. Solusio plasenta sedangmempunyai prognosis yang lebih buruk terutama terhadap janinnya karena morbiditas ibuyang lebih berat. Solusio plasenta berat mempunyai prognosis paling buruk terhadap ibulebih-lebih terhadap janinnya. Umumnya pada keadaan yang demikian janin telah mati danmortalitas maternal meningkat akibat salah satu komplikasi. Pada solusio plasenta sedang danberat prognosisnya juga tergantung pada kecepatan dan ketepatan bantuan medik yangdiperoleh pasien. Transfusi darah yang banyak dengan segera dan terminasi kehamilan tepatwaktu sangat menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal

PLASENTA PREVIA

                             PLASENTA PREVIA
 A. Pengertian plasenta previa

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta berada pada bagian atas uterus (Prawirohardjo, 2006).

Plasenta previa adalah posisi plasenta yang berada di segmen bawah uterus, baik posterior (belakang) maupun anterior (depan), sehingga perkembangan plasenta yang sempurna menutupi os serviks (Varney, 2006).

Plasenta previa yaitu plasenta yang tumbuh di tempat yang rendah di daerah penipisan-pembukaan pada segmen bawah rahim. Karena itu, plasenta terletak lebih rendah dari janin (mendahului letak janin) dan dapat menghalangi pelahiran pervaginam (Benson, 2008).

B.   Klasifikasi plasenta previa

Kasifikasi plasenta previa menurut Prawirohardjo (2006) didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu :

1.   Plasenta previa totalis, apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

2.   Plasenta previa parsialis, apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

1.   Plasenta previa marginalis,  apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.

2.   Plasenta previa letak rendah, apabila plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir, pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir .

Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomic melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm (Prawirohardjo, 2006).

  C. Patofisiologi

Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi pada triwulan ketiga karena saat itu segmen bawah uterus lebih mengalami perubahan berkaitan dengan semakin tuanya kehamilan (Manuaba, 2008).

Menurut Manuaba (2008) Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan :

1.   Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi

2.   Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin

3.   Villi korealis pada korion leave (korion yang gundul) yang persisten

Menurut Davood (2008) sebuah penyebab utama perdarahan trimester ketiga, plasenta previa memiliki tanda yang khas, yaitu pendarahan tanpa rasa sakit. Perdarahan diperkirakan terjadi dalam hubungan dengan perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai (Oxorn, 2003).

D. Etiologi

Plasenta previa merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester ketiga. Hal ini biasanya terjadi pada wanita dengan kondisi sebagai berikut ( Varney, 2006) :

1.   Paritas

Paritas adalah jumlah kehamilan yang menghasilkan janin yang mampu hidup diluar rahim (28 minggu) (JHPIEGO, 2008). Sedangkan  menurut Manuaba (2008), paritas adalah wanita yang pernah melahirkan bayi aterm. Menurut Prawirohardjo (2006), paritas dapat dibedakan menjadi primipara, multipara dan grandemultipara. Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak, yang cukup besar untuk hidup di dunia luar (Varney, 2006). Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viabel (hidup) beberapa kali (Manuaba, 2008). Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih dan biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan (Manuaba, 2008).

Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir. Pada paritas tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena keadaan endomentrium kurang subur (Prawirohardjo, 2006).

2.   Usia ibu

Umur adalah lama waktu hidup atau ada (sejak dilahirkan atau diadakan). Usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia < 20 dan > 35 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi daripada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-35 tahun (Prawirohardjo, 2006).

Prevalensi plasenta previa meningkat 3 kali pada umur ibu > 35 tahun. Plasenta previa dapat terjadi pada umur diatas 35 tahun karena endometrium yang kurang subur, sklerosis pembuluh darah arteri kecil dan arteriole miometrium menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh lebih lebar dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran darah yang adekuat (Manuaba, 2008). Plasenta previa terjadi pada umur muda karena endometrium masih belum sempurna.

3.   Riwayat pembedahan rahim, termasuk seksio sesarea (risiko meningkat seiring peningkatan jumlah seksio sesarea).

 Seksio sesarea yaitu pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus (Prawirohardjo, 2006). Dalam hubungan ini perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami pembedahan itu merupakan seorang yang mempunyai parut dalam uterus dan tiap kehamilan serta persalinan berikut memerlukan pengawasan yang cermat berhubung dengan bahaya rupture uteri. Riwayat persalinan sesarea akan meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa yaitu (3,9 %) lebih tinggi bila dibandingkan dengan angka (1,9 %) untuk keseluruhan populasi obstetric (Cunningham, 2008). Hasil penelitian M.J Langgar, P Nugrahanti diperoleh 149 penderita plasenta previa yang dirawat di rumah sakit Dr.Saiful Anwar Malang tahun 2005-2006, 49 % plasenta previa terjadi pada ibu dengan bekas seksio sesarea sebelumya. Kejadian plasenta previa meningkat pada ibu dengan riwayat seksio sesarea di sebabkan karena endometrium yang cacat akibat bekas luka sayatan.

4.   Kehamilan kembar (ukuran plasenta lebih besar).

Kehamilan kembar yaitu Kehamilan dengan 2 janin atau lebih (Prawirohardjo, 2006). Pada kehamilan kembar ukuran plasenta lebih besar dari ukuran normal dan tempat implantasinya membutuhkan ruang yang luas, untuk mendapatkan aliran darah yang lebih kuat (Varney, 2006).

E.   Gambaran klinik

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ke tiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta (Prawirohardjo, 2006). 

Kay (2003) menyebutkan bahwa gejala plasenta previa mencakup satu atau kedua hal berikut :

1.     Tiba-tiba, tanpa rasa sakit pendarahan vagina yang berkisar dari ringan sampai berat. Darah sering berwarna merah terang. Pendarahan dapat terjadi pada awal minggu ke-20 kehamilan tetapi yang paling umum   selama trimester ketiga.

2.      Gejala persalinan prematur. Satu dari 5 wanita dengan tanda-tanda plasenta previa juga memiliki kontraksi rahim.

 Perdarahan plasenta previa mungkin taper off dan bahkan berhenti untuk sementara. Tapi itu hampir selalu dimulai lagi hari atau minggu kemudian. Beberapa wanita dengan plasenta previa tidak memiliki gejala apapun. Dalam kasus ini, plasenta previa hanya dapat didiagnosis oleh USG dilakukan untuk alasan lain (Kay, 2003). 

Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu-atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping karena plasenta previa posterior; atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang (Scearce, 2007).

F.   Diagnosa

Jika plasenta previa terdeteksi pada akhir tahun pertama atau trimester kedua, sering kali lokasi plasenta akan bergeser ketika rahim membesar. Ini dapat dilakukan pemeriksaan USG. Beberapa wanita mungkin bahkan tetap tidak terdiagnosis sampai persalinan, terutama dalam kasus-kasus plasenta previa sebagian (Faiz, 2003).

1.   Anamnesis

Pada anamnesis dapat dinyatakan beberapa hal yang berkaitan dengan perdarahan antepartum seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan, apakah ada rasa nyeri, warna dan bentuk terjadinya perdarahan, frekuensi serta banyaknya perdarahan. Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida (Prawirohadjo, 2007).

2.   Pemeriksaan luar

a.      Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya. Jika telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis (Prawirohardjo, 2006). 

b.     Palpasi

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, sering dijumpai kesalahan letak janin, bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul (Sheiner, 2001).

c.      Ultrasonografi

Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukkan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak rasa nyeri (Prawirohadjo, 2006). USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan plasenta previa. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100%  identifikasi plasenta previa. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95% (Johnson, 2003).

Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium. Bila jarak tepi kurang dari 5 cm disebut plasenta letak rendah. Bila tidak dijumpai plasenta previa, dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat sumber perdarahan lain (Oyelese, 2006).

d.     Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai (Johnson, 2003).

G.   Penatalaksanaan plasenta previa

1.   Terapi ekspektatif (pasif)

Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik (Prawirohardjo, 2006).

Syarat-syarat terapi ekspektatif :

a.      Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.

Penanganan pasif pada kasus kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit kemudian berhenti di maksudkan dapat memberikan kesempatan pada janin untuk tetap tumbuh dan berkembang dalam kandungan sampai janin matur. Dengan demikian angka kesakitan dan kematian neonatal karena kasus preterm dapat ditekan (Prawirohardjo, 2006).

b.     Belum ada tanda-tanda in partu.

Menunda tindakan pengakhiran kehamilan segera pada kasus plasenta previa bila tidak terdapat tanda-tanda inpartu ditujukkan untuk mempertahankan janin dalam kandungan. Hal ini memberikan peluang janin untuk tetap berkembang dalam kandungan lebih lama sampai aterm, dan dengan demikian pula kemungkinan janin hidup di luar kandungan lebih besar lagi (Prawirohardjo, 2006).

c.      Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal).

Selama ibu tidak memiliki riwayat anemia, terapi pasif dapat dilakukan karena kemungkinan perdarahan berkelanjutan kecil terjadi karena kadar Hb normal bila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksan dalam (Prawirohardjo, 2006).

d.     Janin masih hidup.

 Bila janin masih hidup, berarti besar kemungkinan janin masih dapat bertahan dalam kandungan sampai janin matur. Sehingga tidak perlu mengakhiri kehamilan dengan segera karena hanya akan memperkecil kesempatan hidup janin bila sudah berada di luar kandungan (Prawirohardjo, 2006).

2.   Terapi aktif

Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa (Prawirohardjo, 2006).

a.      Seksio sesarea

Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan (Prawirohardjo, 2006).

b.     Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut : 

1)     Amniotomi dan akselerasi

Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/ marginalis dengan pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infus oksitosin (Prawirohardjo, 2006).

2)     Versi Braxton Hicks

Tujuan melakukan versi Baxton Hicks ialah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup (Prawirohardjo, 2006).

3)     Traksi dengan Cunam Willet

Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan seringkali menyebabkan pendarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan tidak aktif (Prawirohardjo, 2006).

Menurut Manuaba (2008) Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah :

1)     Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak untuk mengurangi kesakitan dan kematian.

2)     Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat melakukan pertolongan lebih lanjut.

3)     Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas yang cukup.

H.   Komplikasi

Berikut ini adalah kemungkinan komplikasi plasenta previa oleh Usta (2005) :

1.     Pertumbuhan janin lambat karena pasokan darah yang tidak mencukupi. Adanya atrofi pada desidua dan vaskularisasi yang berkurang menyebabkan suplai darah dari ibu ke janin berkurang. Dalam darah terdapat oksigen dan zat-zat makanan yang dibutuhkan tubuh janin untuk berkembang. Kekuranagan suplai darah menyebabkan suplai makanan berkurang (Prawirohardjo, 2006).

2.     Anemia janin. Tekanan yang ditimbulkan terus menerus pada plasenta akan mengurangi sirkulasi darah antara uterus dan plasenta sehingga suplai darah ke janin berkurang (Prawirohardjo, 2006).

3.     Janin yang tertekan akibat rendahnya pasokan oksigen. Berkurangnya suplai darah berarti suplai oksigen dari ibu ke janin juga berkurang (Prawirohardjo, 2006).

4.     Shock dan kematian ibu jika pendarahan berlebihan. Pada kasus yang terbengkalai, bila ibu tidak mendapatkan pertolongan transfuse darah akibat banyak kehilangan darah akibat perdarahan hebat dapat menyebabkan shock bahkan kematian pada ibu (Prawirohardjo, 2006).

5.     Infeksi dan pembentukan bekuan darah. Luka pada sisa robekan plasenta rentan menimbulkan infeksi intrauterine.ibu dengan anemia berat karena perdarahan dan infeksi intrauterine, baik seksio sesarea maupun persalinan pervaginam sama-sama tidak mengamankan ibu maupun janinnya (Prawirohardjo, 2006).

6.     Kehilangan darah yang membutuhkan transfuse. Kehilangan banyak darah akibat perdaahan hebat perlu mendapatkan pertolongan transfuse segera. Perdarahan merupakan factor dominant penyebab kematian maternal khususnya di Negara Indonesia (Prawirohardjo, 2006).

7.     Prematur, pengiriman sebelum minggu ke-37 kehamilan, yang biasanya menimbulkan risiko terbesar pada janin (Cunningham, 2006).

8.     Cacat lahir. Cacat lahir terjadi 2,5 kali lebih sering pada kehamilan yang dipengaruhi oleh plasenta previa daripada kehamilan tidak terpengaruh. Penyebab saat ini tidak diketahui (Cunningham, 2006).

I.   Prognosis

Mortalitas perinatal kurang dari 50 per 1000, kematian janin disebabkan karena hipoksia. Setelah lahir dapat terjadi perdarahan postpartum karena trofoblas menginvasi segmen bawah uteri. Bila perdarahan tidak dapat dihentikan maka dilakukan histerektomi. Mortalitas ibu rendah dengan pelayanan obstetri yang baik dan tidak dilakukan pemeriksan sebelum masuk rumah sakit (Cunningham, 2006 dan Jones, 2002).